破解醫學教育問題 整合或是方向

□中國工程院院士 樊代明

??整體整合醫學（簡稱整合醫學）的提出，是為了解決現代醫學發展和臨床實踐遇到的難題，即專業過度細化（Over specialization）、?？七^度細劃（Over division）和醫學知識碎片化（Fragmented knowledge），我們稱之為O2F1。

??美國近期已將過去衛生發展的精準醫學計劃改成了全民整體健康計劃（All of us），世界衛生組織最近成立了整合醫學處。不過有人認為，即使大家對整合醫學的發展有了共識，但現在學校培養出來的醫學生全部都偏向O2F1，很難改變現狀。

??醫學教育的癥結在哪兒

??1.醫學知識空前暴漲。在21世紀初，每年的知識量都將翻番，其中又以醫學知識最為突出。在知識或數據的海洋中，怎么去偽存真，去粗取精？“大數據”如果僅成了“數據大”，不僅對醫學發展幫助不大，反而會將醫學引向歧途。這些零散的、碎片化的知識，不僅不能為臨床所用，而且也不能隨意將其傳授給醫學生。

??2.專業之間嚴重隔絕。盡管現在對應屆畢業生實行規培，規培生要到各科室輪轉，但帶教老師全都專業化、?？苹?，不能將臨床醫學知識從整體角度相聯系。學生學到的依然是碎片化的臨床知識、專職化的技術，難以勝任病人的整體診療。

??3.基礎、臨床隔河相望?；A過于強調微觀知識的教學或研究，與臨床實際應用嚴重脫節。比如，大量的基礎研究論文甚達90%以上并無臨床參考價值，被束之高閣。近10年國內外醫學基礎研究發現的、超過15萬個自稱有潛在價值的靶分子，只有不到50個在臨床上顯示有實用價值。

??4.疾病譜、死亡譜急劇改變。50年前中國人發病和死亡原因以急性傳染病為主，現在80%以上的發病和死亡原因都是慢性病。這些慢性病的病因不清，發病機制不明，屬多階段、多病因，遷延不愈，每每造成惡性循環，無論是預防和治療都十分困難。

??5.教育資源分配不均。我國的教育資源，包括硬件資源和師資力量，在不同地區的分布嚴重失衡。很多醫科大學沒有足夠的尸體用以解剖學習，只能用動物尸體代替，還有學校只能上百人通過多媒體進行相關學習。

??6.?？浦g各自為戰。一個病人患五種病，分成五個科分別診治。一個病有五種治法，也分五個科分別診治。好治的都治，不好治的都不治?，F在不是病人病了，在醫院找不到合適的醫生，而是醫生病了，卻不知看哪個醫生合適。

??7.人才數量、質量嚴重不足。醫學人才數量和質量都出現了青黃不接的情況。高考報考醫學院校的人數大幅減少，很多醫科大學收不滿名額。過去是四位學生報名，最終錄取一個，現在是四個招生名額卻只有一位學生報名。同時，專業分數線還一降再降。2017年大陸各省近30個高考狀元，只有一個報名學醫，而香港7個最高分者當中，有6個報名學醫。

??8.考評機制不盡完善。本科過多強調應試教育，忽視了能力培養和素質養成。研究生過多強調發表SCI論文。這種考評機制使得醫學畢業生到了臨床卻看不了病。對老師的要求也是重科研、輕臨床，把醫生當成科學家培養?？荚u的錯誤導向使醫學人才培養走偏了路。

??9.教育實踐明顯脫節。理論教育與臨床實踐脫節，學非所用?，F有醫學教科書中，很大一部分內容相互重復，而且過于重視理論教育及各種考試，忽視了臨床能力的培養。

??10.公眾期盼逐年增加。健康越來越受到政府和民眾的關注及重視，人們對于健康的需求量越來越大，對質量的要求也越來越高，但對醫學的價值和醫生的能力仍有誤解。民眾認為，“有病就要治”“病是治好的”，治病需求與十年前比，中國的病人數量增加了33億人次，卻忽視了疾病的預防和康復，把一切精力及經費都用到治病上，最終效果不好。

??除了這十個方面，還可以列舉出一些。這些現狀不是孤立發生的，而是環環相扣，動一發而波及全局。

??這時要采用整合醫學的方法綜合分析、全局應對，不然，大量問題擺在面前，剪不斷，理還亂。醫學教育改革是一個系統工程，拆東墻，補西墻，治標不治本，換湯不換藥。單方面的改，單因素的改，局部的改，短時效的改，不僅對全局系統改革無助，可能還是傷害。

??整合醫學教育是未來方向

??面對醫學教育的高標準、高需求，面對目前中國醫學教育的十大問題，唯一的辦法就是提倡整合醫學教育，以實踐醫學教育的整體性。

??我們認為，未來的健康教育，包括醫學教育，應立足于至少以下十個方面：

??1.醫醫整合。這包括西醫各專業知識的有機整合，包括中醫、西醫的有機整合，甚至還包括世界上傳統醫學與現代醫學的整合。比如，人體組織纖維化可發生在若干臟器，但多發于肝臟、腎臟、肺臟，皮膚及骨髓等，目前大多是各學科各自研究屬于自己領域的器官。其實疾病在整個人體，應該將這些學科整合起來，基礎與臨床、內科與外科、醫學與藥學……大家集中研究這種病理變化，教學也應該如此進行。如何把有關人體結構和功能的知識整合起來為人體健康服務。這就是醫學內部整合的根本目的。目前國內已有8所大學成立了整合醫學研究院，以此為基礎，2017年10月18日在浙江大學樹蘭國際醫院成立了“中國整合醫學研究院聯盟”，各項研究工作正在逐步展開。

??2.醫藥整合。自古醫藥不分家。而現在醫界、藥界分得很厲害，或是很徹底。醫藥之間應該自然滲透，當醫生必須懂藥，當藥師必須懂醫。2017年12月11日在廣東藥科大學成立了“中國整合藥學聯盟”，旨在帶領全國同道用整合藥學理念來研究藥品，開展教學。

??3.醫護整合。自古有“三分治療，七分護理”之說。近期由濰坊護理職業學院牽頭成立了“中國醫護整合聯盟”，旨在從理論、實踐、教學諸方面，加強醫療護理之間的協作和配合，并形成醫護整合的理論體系和實踐指南。

??4.醫工整合。近幾十年，醫學，特別是臨床醫學的巨大發展，得益于檢驗醫學和影像醫學的發展和幫助。這兩個領域好比臨床醫生的兩只慧眼。當醫生的眼睛和雙手能力有限時，工科為我們發展了機器人、內窺鏡等，使看不見的看見了，達不到的達到了，縫不上的縫上了，切不掉的切掉了。醫工整合，由醫學提出要求，工科去研究，反過來再由醫生去應用，反復實踐，螺旋上升，最后為醫學提供得力幫手。近期，北京航空航天大學醫工學院將成立“中國醫工整合聯盟”，負責組織全國這方面的合作研究。

??5.醫防整合。預防的作用人所盡知。目前，有效的慢病預防成為新課題，再應用過去預防傳染病總結的經驗，恐怕難以奏效，甚至過去倡導的很多醫學研究方法，都需完善補充。對多病因、多階段、非單一病原慢病的研究，可能需要創建另外的統計學方法。近期正在籌備成立“中國醫防整合聯盟”，以組織全國的專家來共同開展相關研究。

??6.醫體整合。體育鍛煉可增強體質，達到強身健體的目的。但目前我國的體育管理相關部門還主要在抓競技體育，未能真正指導全民正確、健康運動。由國家體育總局相關研究所牽頭近期成立的“中國醫體整合聯盟”，一方面研究醫學-體育整合訓練體系，包括基礎理論和正確實踐；一方面開展有利于全民健康的實踐活動。

??7.醫藝整合。藝術能使人賞心悅目，提高心理適應性，對增強體質、加快康復具有重要作用。著名醫學家奧斯勒說，醫學不是確定的科學，而是可能的藝術。加快、加強醫學與藝術的整合，利用一切可利用的資源來為健康服務，是未來發展的方向，也是人類走向現代文明的標志。

??8.醫文整合。即醫學與文化的整合。醫學有真、善、美三個境界：真是求真務實，用科學方法來研究和從事醫學。善是醫生對病人的呵護，病人對醫生的尊重。美是把醫術當藝術做，醫生診療是在搞藝術，病人住院也是在享受藝術。善與美是醫學的本質和靈魂，是人性的體現。如果醫生忽略了善與美，就忽略了病人作為人的人性，也忽略了自己作為人的人性，只知用科學方法治病，缺少了醫學的溫度。

??9.醫心整合。目前心理疾病越來越多，有人估計，目前的人類疾病1/3是心理病，不到1/3是器質病，還有1/3是器質病合并心理病。因此，適時開展心理治療，有助于前1/3和后1/3疾病的恢復。在古代，治療心理疾病，增強心理適應能力，宗教信仰發揮了十分重要的作用。比如，佛教是修心，崇尚一個“凈”字，人要做到干凈，拋棄私心雜念不易。道教是養生，崇尚一個“靜”字，人要做到安靜，處變不驚的確不易。儒教是治國，崇尚一個“敬”字，人要做到相互尊敬、敬畏自然、敬畏社會，敬畏法律等也是不易的。這些思想理念和現代心理學實踐一樣，對保持人的心理和身體健康非常重要。

??10.醫養整合。養身即回歸自然，服從自然，讓身心與環境、社會、人群相適應，其中也包括良好的飲食起居，生活習慣等。2017年11月19日在浙江麗水市成立了“中國醫養整合聯盟”，全國很多相關領域的專家、學者參加，制定了全國各地的養生計劃并逐漸付諸實施，以總結經驗，推廣提高。